入院病历姓名 袁立民 工作单位 上海机床铸造厂工厂 性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号 年龄 33岁 入院时间 xxxx-x-x xx:xx 婚否 已 病史采取日期 xxxx-x-x籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 xxxx-x-x民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。
现病史 患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。
近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左胫,腓骨骨折”而入院。 过去史 平素身体健康。
20岁时曾患过“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。
系统回顾 五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史,两耳听觉如常。 呼吸系:无气急、胸痛,无咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。 消化系:无反酸、喛气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。
血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。 运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
外伤及手术史:无。 中毒及药物过敏史:无。
个人史 生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。
无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚,未有生育。
家庭史 父于12年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。 体格检查 一般状况 体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kPa(110mmHg),身高168cm,体重55kg。
发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦,神志清楚。回答正确,检查配合。
皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿,紫癜、血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部 头颅:外观无畸形,发黑,分布均匀。 眼部:眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。
耳部:耳郭无异常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。 鼻部:无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苔薄白,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。 颈部双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管中,甲状腺不肿大。
胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。 肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。 听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。 触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
左(cm) 肋间 右(cm) 2 Ⅱ 2.0 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。
腹部 视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:腹软,无压痛、肿块,肝脾未触及。 叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器发育正常,无皮疹、红肿、溃疡、结节 ,外尿道口无分泌物。
肛区无痔无瘘管。 脊柱及四肢 见专科情况。
神经系 手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 骨科情况 左小腿外旋30°,左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。
左小腿中段触痛明显,有环形压前及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。
左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动,且感觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形,被动活动可达正常范围。 脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。
双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
检验及其他检查 血像:白细胞计数6*109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞4*1012/L,血红蛋白125g/L。 X线摄片:在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,远端上移2.5cm,力线不正,内成角约15°,前成角约5°,左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。
左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。
入院病历姓名 袁立民 工作单位 上海机床铸造厂工厂 性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号 年龄 33岁 入院时间 xxxx-x-x xx:xx 婚否 已 病史采取日期 xxxx-x-x籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 xxxx-x-x民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。
现病史 患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。
近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左胫,腓骨骨折”而入院。 过去史 平素身体健康。
20岁时曾患过“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。
系统回顾 五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史,两耳听觉如常。 呼吸系:无气急、胸痛,无咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。 消化系:无反酸、喛气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。
血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。 运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
外伤及手术史:无。 中毒及药物过敏史:无。
个人史 生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。
无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚,未有生育。
家庭史 父于12年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。 体格检查 一般状况 体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kPa(110mmHg),身高168cm,体重55kg。
发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦,神志清楚。回答正确,检查配合。
皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿,紫癜、血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部 头颅:外观无畸形,发黑,分布均匀。 眼部:眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。
耳部:耳郭无异常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。 鼻部:无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苔薄白,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。 颈部双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管中,甲状腺不肿大。
胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。 肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。 听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。 触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
左(cm) 肋间 右(cm) 2 Ⅱ 2.0 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。
腹部 视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:腹软,无压痛、肿块,肝脾未触及。 叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器发育正常,无皮疹、红肿、溃疡、结节 ,外尿道口无分泌物。
肛区无痔无瘘管。 脊柱及四肢 见专科情况。
神经系 手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 骨科情况 左小腿外旋30°,左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。
左小腿中段触痛明显,有环形压前及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。
左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动,且感觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形,被动活动可达正常范围。 脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。
双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
检验及其他检查 血像:白细胞计数6*109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞4*1012/L,血红蛋白125g/L。 X线摄片:在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,远端上移2.5cm,力线不正,内成角约15°,前成角约5°,左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。
左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。
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